问：188bet体育平台_188bet亚洲体育-app*投注医疗保障事业“十三五”时期取得了哪些成效？
答：“十三五”前期，我县医疗保障工作由人社、卫计、民政、发改部门分别管理，其中基本医疗保险包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗（以下简称新农合） 三种模式”。城镇职工、城镇居民基本医疗保障为市级统筹，由人社部门管理，新农合为县级统筹，由卫健部门管理，医疗服务项目价格由发改部门管理，医疗救助由民政部门管理。2019年3月15日，按照党中央188bet体育平台_188bet亚洲体育-app*投注：深化机构改革精神，在县委县政府的坚强领导下，188bet体育平台_188bet亚洲体育-app*投注县医疗保障局挂牌成立。医疗保障工作从部门分管、政策分立、经办分设、信息分建进入了统筹规划、集中管理、资源整合、信息一体、统一实施的新体制。特别是党的十八大以来，县医疗保障局按照新的职能定位要求以构建城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系为目标，逐步理顺医保管理体制、持续深化重点领域改革、出台系列提升医疗保障水平的政策规定，完善了基本医疗保障体系，实现了医保基金健康可持续，我县医疗保障事业发展迈上新台阶。
一是参保成果持续巩固提高。积极实施全民参保登记计划，基本建立以税务为主体的医保基金征缴体制。按照分类保障的原则，建立了城镇职工、城乡居民以基本医疗保险为主，大病保险为补充，医疗救助为兜底的保障体系。“十三五”末，全县基本医疗保险参保人数 16.6万人，其中，职工医保 2.5万人，城乡居民医保 14.1万人，职工基本医疗保险政策范围内住院费用报销比例为 77％，城乡居民医疗保险政策范围内住院费用报销比例稳定在 63％，医疗救助年支出资金1500万元以上。
二是基本医保制度完成合并整合。按照统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理的“六统一”要求，2020年1月1日起，城镇居民基本医疗保险与新农合实现整合，统一实施城乡居民基本医保制度，实行市级统筹、县级核算，消除城乡差别，待遇保障更加公平，基金使用效能进一步扩大，抗风险能力进一步增强。按照保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本的总体思路，生育保险和职工基本医疗保险合并实施，实现参保同步登记、基金合并运行、经办服务一体。医保待遇更加公平，基金使用效能进一步扩大，抗风险能力进一步增强。
三是医疗救助制度日臻完善。统一实行了“城乡一体”的救助政策和救助标准，并不断完善政策措施，进一步简化救助程序、优化服务手段、扩大救助范围，逐年提高救助标准，统筹做好医疗救助资助参保、门诊救助、住院（大病）救助“三位一体” 的城乡医疗救助。全面实现了“一站式”服务县、镇、村全覆盖，有效解决医疗救助、城乡居民基本医保和城乡居民大病保险间信息系统分割，打通医保服务群众“最后一公里”，实现重点救助对象和建档立卡贫困户“一站式”服务、“一单式”结算。对因病无经济能力进行治疗或因支付医疗费用数额庞大而陷入困境的城乡贫困人群，采取只设救助封顶线，不限病种不设门槛，并将城镇低收入、城乡因病致贫对象全部纳入了重特大疾病医疗救助范围，最高救助金额由3万元提高到5万元。
四是医保制度改革稳步深化。实施公立医疗机构服务价格和治理高值医用耗材改革，全面取消公立医疗机构药品、医用耗材加成政策，破除以药补医、以耗养医机制。不断深化药品、医用耗材招采改革，落实国家、省级组织药品、医用耗材集中采购和使用工作，我县落实第一批、第二批中选药品、医用耗材价格下降60%，群众医药负担减轻，效果明显、社会反响强烈。深化支付方式改革，建立总额控制下的按病种、按定额、按床日、按项目付费为主的多元复合式医保支付方式，通过系列控费降费政策“组合拳”，群众的个人负担明显降低。
五是基金监管不断规范加强。建立医疗保障行政执法事项目录清单等制度，强化定点医药机构协议管理，统一协议文本内容，稳步推进医保基金监管信用体系建设国家试点项目，基金监管制度体系日趋完善成熟，基金监管队伍体系建设稳步推进。始终把基金安全作为首要任务，以零容忍态度严厉打击欺骗保行为。开展集中宣传月活动大力营造打击欺诈骗保的浓厚社会氛围。通过组织打击欺诈骗保专项行动、查处举报投诉、飞行检查等多种方式实现对两定机构检查全覆盖，初步形成了基金监管高压态势。
六是异地就医实现方便快捷。依托全国异地结算平台，不断完善拓展系统功能，扩大定点医疗机构覆盖数量，简化异地备案流程，优化异地就医备案服务，提升异地就医实时结算服务，实现异地就医住院医疗费用直接结算。全面实现省内、跨省异地就医住院医疗费用直接结算及城镇职工基本医疗保险个人账户门诊费用直接结算。
七是医保扶贫如期完成任务。脱贫攻坚期，严格落实省、市、县系列针对贫困入口医保扶贫倾斜政策，实现建档立卡贫困人口医疗保障制度全覆盖，全县建档立卡贫困人口5.93万人、“边缘户”715人全部参加基本医保，贫困人口政策范围内住院费用报销比例达到 80％以上。积极完善门诊特殊慢性病及“两病” 保障政策，减轻了贫困人口长期慢病用药负担。积极探索医保扶贫长效机制，通过预警监测、专项医疗救助等措施解决贫困人口“三重保障”后自付费用仍然较高问题，化解因病致贫返贫风险。
抗击疫情取得战略成果。实施确保患者不因费用问题影响就医、确保收治医院不因支付政策影响救治的“两个确保”政策，采取预拨付医保基金 980 万元支持抗击新冠肺炎、及时结算医疗费用等措施，支持医疗机构平稳运行，使医院放心收治、患者安心就医。共结算确诊或疑似患者 2 人次，医保支付 5 万元。新增新冠病毒核酸和抗体检测医疗服务价格项目，启动药品价格应急监测。
医保品牌效应深入人心。建设以网站和微信公众号为载体的政务公开和信息传播平台，完善信息公开发布制度、宣传制度，融合前沿新媒体技术，增强宣传工作的多样性、灵活性、实效性。及时向社会通报医保重大改革举措;邀请人大代表、政协委员座谈，宣传医保工作成效、争取各阶层支持；开设解读政策专栏，回应群众关注关切热点;开通政民互动通道，接受社会批评监督;完善公众服务栏，方便群众查询和办理，“医保”成了社会高频词，群众口中暖心话，服务民生硬品牌。
问：“十四五”医疗保障面临的发展形势是什么？
答：一是把握新机遇。党的十八大以来，党中央把社会保障体系建设摆上更加突出的位置，习近平总书记多次对改革完善医疗保障制度作出重要指示批示，健康中国战略深入实施，为高质量推进医疗保障改革发展提供了根本遵循。中共中央国务院《188bet体育平台_188bet亚洲体育-app*投注：深化医疗保障制度改革的意见》印发实施，推动我国社会保障体系建设进入快车道，为医疗保障高质量发展提供了良好的政策环境，医疗保障制度体系正朝着成熟定型迈进。目前我县处于打基础、蓄后劲、促转型实现高质量发展的关键阶段，现代农业、生物医药产业发展初具规模，冶金矿业、化工建材、电力能源传统产业面临转型升级;为医疗保障事业深度融入全县国民经济和社会发展提供了强有力的支撑。
二是贯彻新理念。以推动高质量发展为主题，以深化供给侧结构性改革为主线，以改革创新为根本动力，聚焦医疗保障工作的短板、弱项和发展方向，顺应人民对高品质生活的期待，适应人的全面发展和全体人民共同富裕的进程。贯彻新发展理念，核心是坚持稳中求进工作总基调，以满足人民日益增长的美好生活需要为根本目的，不断推进人民群众医疗有保障取得新进展。
三是迎接新挑战。据第七次全国人口普查数据显示，我县60岁以上人口占比达19.2%，高出全国平均水平1个百分点。“十四五”期间，我县人口老龄化继续加剧，对医疗保障和长期护理保障的需求持续上升，职工医保基金、城乡居民医保基金运行长期处于紧平衡状态。慢性疾病成为威胁健康主要因素的同时，新冠肺炎疫情增加了疾病谱的复杂性、不确定性。新技术、新药品在改善群众健康、助力医保治理的同时，客观上也推动医疗费用上涨。医保、医疗、医药治理的协同性仍需提升，基金监管的长效机制需要加快建立，医保立法执法以及信息化、标准化仍不能更好适应改革发展需求。
四是服务新格局。党的十九届五中全会明确提出，要构建以国内大循环为主体，国内国际双循环相互促进的新发展格局。对全县医疗保障工作而言，要主动适应188bet体育平台_188bet亚洲体育-app*投注外出务工人口多、人员往来逐步活跃的新就业形态，我县“一立四振兴”的新经济形态、新产业模式已形成，医保部门将为提供有力保障， 取得新成效。
五是回应新期待。当前，我县医疗保障发展不平衡，保障不充分，管理不精细，改革不协同等难题仍不同程度存在。需要强化问题导向，紧盯老百姓在医疗保障方面的“急难愁盼”问题、紧盯制约医疗保障体系建设发展难题的硬骨头，不断推进改革， 增强医疗保障制度包容性和适应性，在提高管理精细化程度和服务水平上下更大功夫，提升医疗保障治理效能，推进医疗保障高质量发展，更好满足人民群众多样化需求。
问：如何理解“十四五”规划提出的六个医保？
答：建设公平医保。基本医疗保障更加规范。各方责任更加均衡，待遇保障机制更加公平适度，保障范围和标准与经济发展水平更加适应，经办服务更加体现以人为本，制度间、人群间差距逐步缩小，公共服务体系更加健全，有效助力社会保障公平。
建设法治医保。医疗保障法治体系建设不断完善，制度政策法定化程度明显提升，多主体协商的共建共治共享机制更加健全，基金监管制度体系更加完善，长效监管机制全面形成，行政执法进一步规范，医保法治观念深入人心。
建设安全医保。统筹发展和安全取得积极成效，维护社会安全和谐。稳定实现基金“收支平衡、略有结余”，促进医保制度行稳致远。重视大病、慢病及特殊疾病保障政策的完善，提升保障水平，化解高额医药费用引发的社会风险。建立防范化解因病致贫返贫长效机制，巩固脱贫群众医保获得感、幸福感。
建设智慧医保。信息化标准化全面加强，医保管理服务数字化、智能化水平显著提升，医保电子凭证普遍推广，智能监控全面应用，就医结算更加便捷，便利性显著提升，医保服务效能效益更加人性。
建设协同医保。多层次医疗保障作用协同发挥，各类保障有机衔接。以税务部门为主体的医保基金征缴体制进一步规范化、制度化。医保、卫健、公安联合打击欺诈骗保机制不断完善。以国家组织、联盟采购、平台操作机制为主导的医药价格和采购机制更加完善。医保、医疗、医药协同发展。
建设信用医保。持续完善医保信用管理制度，形成完 整的对定点医药机构、服务对象的行为约束机制、等级评定机制、动态管理机制、联合惩戒机制。优化医保基金监管信用体系管理平台指标体系，畅通信用事件导入路径，充分发挥好信用平台智能化管理作用。
问：“十四五”期间怎样推进全民参保？
答：依法分类参保。扎实推进全民参保，以覆盖全民为目标，巩固基本医疗保险覆盖全民，实现应保尽保。落实参保政策，单位就业人员随单位参加职工基本医疗保险、大额医疗保障和长期护理保险;除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所 有城乡居民参加城乡居民医疗保险、大病保险，享受医疗救助待遇保障;进一步落实持居住证参保政策，灵活就业人员可根据自身实际选择以个人身份参加职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险，完善灵活就业人员参保缴费方式。全面落实困难群众参保分类资助政策。
实施精准扩面。建立健全与公安、人社、民政、卫生健康、税务、教育、乡村振兴等部门的数据共享交换机制，加强部门数据比对，及时掌握新生儿、新就业人员和新常住人口等人员信息，建立健全覆盖全民的参保数据库，实现精准扩面和参保信息实时动态查询，避免重复参保，提升参保质量，稳步做实全民参保计划，巩固提高参保覆盖率。
优化筹资机制。坚持以人为本、独立运行、保障基本、责任共担、机制创新、统筹协调的基本原则，探索建立互助共济、责任共担的多渠道筹资机制，形成与经济社会发展和保障水平相适应的筹资动态调整机制。均衡个人、用人单位和政府三方筹资责任，建立基准费率制度，合理确定费率，动态调整完善，渐次推进职工医保门诊共济，逐步提高统筹基金在职工医保基金中的比重。探索建立城乡居民医保缴费与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩的机制，优化个人缴费和政府补助结构，扩宽医疗救助筹资渠道，加强财政对医疗救助的投入。
优化缴费服务。完善税务部门“全责征缴”机制，全面实施单位自主申报缴费，加强城乡居民参保缴费服务。推广“医保税银”等三方“线上+线下”合作，丰富参保缴费便民渠道。鼓励统筹地区社会保险单位参保登记互认与信息推送共享。适应人口流动和就业转换需要，按照国家和省市188bet体育平台_188bet亚洲体育-app*投注：医保关系转移接续工作相关要求，做好跨险种、跨统筹地区就业人员基本医保关系转移接续工作。
问：如何实现巩固拓展医保脱贫攻坚成果同乡村振兴战略有效衔接？
答：制定巩固医疗保障脱贫攻坚成果与乡村振兴战略有效衔接实施方案，暂时保障建档立卡脱贫人口医疗保障倾斜待遇政策不变。重点从目标人群应保尽保、落实参保补贴、实施防返贫致贫风险监测、优化帮扶措施、建立长效机制入手，充分发挥基本医保、大病保险、医疗救助各项制度的综合保障作用，助力乡村振兴。
问：“十四五”期间完善生育保险政策的举措有哪些？
答：落实《中共中央国务院188bet体育平台_188bet亚洲体育-app*投注：优化生育政策促进人口长期均衡发展的决定》，做好支持三孩政策生育保险工作，确保参保女职工生育三孩的费用纳入生育保险待遇支付范围，按规定及时、足额给付生育医疗费用和生育津贴，切实保障参保人员生育保障权益。同步做好城乡居民生育医疗费用待遇保障和新生儿参保工作。
问：“十四五”时期，如何推动长期护理保险发展？
答：建立多层次长期护理保险制度，深化城镇职工长期护理保险试点，健全和完善长期护理保险筹资机制、失能评定、护理服务、待遇享受等政策体系，形成稳定的多层次、可持续的长期护理保险发展路径。引导发挥社会救助、社会福利、慈善事业、社会力量等补充作用，解决不同层次的护理需求。完善第三方商业保险机构参与长期护理保险经办服务机制，充分发挥市场机制和保险业务专业优势。
问：“十四五”时期如何完善药品和医用耗材集中带量采购革？
答：持续落实国家组织药品、医用耗材集中采购和使用工作，推动药品耗材集中带量采购工作常态化、制度化开展。完善集中采购配套政策，制定医保基金结余留用管理实施细则，健全对医疗机构激励约束机制，促进中选产品优先使用、合理使用。深入推进并规范使用医保基金与医药企业直接结算。健全集采药品配送供给管理机制，保障医疗机构临床用药及时有效。制定切实可行的管理办法，逐级备案登记，采取城区和乡镇联动的管理方式，结合医疗机构分布，整合配送资源优势，分类指导，建立差异化的配送模式，强化配送过程中的监管，采用黑名单制度等措施，及时准确惩戒服务不到位的配送企业，提升企业配送效率。
问：十四五”时期如何深化医疗服务价格改革？
答：立以国家组织、联盟采购、平台操作机制为主导的药品、医用耗材价格形成机制，建立健全适应经济社会发展、更好发挥政府作用、医疗机构充分参与、体现技术劳务价值的医疗服务价格动态调整机制。加快审核新增医疗服务价格项目，优化医疗服务价格结构，逐步理顺比价关系，促进医疗资源优化配置、医疗机构规范服务行为、医疗行业高质量发展，健全医药价格和招采信用评价制度，灵活运用成本调查、函询约谈，信息披露、价格指数等管理手段，强化医药价格常态化监管机制，提升价格异常变动的分析预警应对能力。
问：“十四五”时期如何加强医保基金监管？
答：建立定点医药机构信息报告制度，加强全面审核，开展专项稽核，规范基金审核结算。建立医药机构、医保医师和参保人员医保信用记录、信用评价制度、积分管理制度。将信用评价结果、综合绩效考评结果与检査稽核、定点协议管理等相关联。建立医疗保障领域守信联合激励对象和失信联合惩戒对象名单制度，实施守信联合激励和失信联合惩戒。鼓励和支持社会各界参与医疗保障基金监管，实现政府治理和社会监督、舆论监督良性互动。建立信息披露制度，依法依规向社会公开定点医药机构及其工作人员的医疗服务行为、医药费用等数据信息。定期向社会公告基金收支、结余情况。建立基金监管曝光台，公开曝光重大典型案例。落实举报奖励政策。
问：“十四五”时期如何推动基层医保服务体系建设？
答：大力推进服务下沉，建立以县医保经办服务为中心，镇办医保服务机构为枢纽，村（社区）医保服务室（站）为网底的三级医保经办服务网络，补齐基层医疗保障公共管理服务能力配置短板，提高医疗保障经办管理服务可及性。推进医保经办管理服务与政务服务、网上政务服务平台衔接，加强与人力资源社会保障、税务、民政等部门对接协作，提高协调性。
问：“十四五”期间，医疗保障将给人民群众带来哪些变化？
答：通过未来五年的努力，群众至少可以从以下四个方面获益：一是新药好药更加可及。国家医疗保障局成立以来，连续三年调整医保药品目录，调整规则和指标体系在实践中进一步完善。“十四五”期间，将继续立足基金承受能力，适应基本医疗需求、临床技术进步需要，动态调整优化药品目录，及时将临床价值高、患者获益明显、经济评价优良的药品以及符合条件的中药纳入支付范围。同时，自2019年以来已开展五批药品集采，患者个人负担水平明显降低，大量原来用不起高价药的患者用上了高质量药品。在高值医用耗材集采方面，中选冠脉支架价格降幅达93%，近期实施的人工关节集中带量采购，髋关节和膝关节的平均价格分别从3.5万元和3.2万元下降至7000元和5000元左右，平均降价82%。“十四五”时期，将进一步扩大药品和高值医用耗材集采范围，让参保群众用上188bet体育平台_188bet亚洲体育-app*投注：新药好药。
二是重大疾病保障更加有力。核心是建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制。首先，建立医疗救助对象及时精准识别机制，加强部门协同，做好各类困难群众身份信息共享，及时将符合条件的困难群众纳入医疗救助范围。其次，针对不同困难类型，实施分层分类救助。第三，规范救助费用范围，合理确定救助标准。同时，积极引导社会力量参与救助保障，稳步提高重大疾病患者的保障水平，减轻参保人员医疗负担，防范因病致贫返贫风险。
三是住院和门诊保障水平更加均衡。未来五年将立足经济社会发展水平和医保基金承受能力，统筹发挥三重制度综合保障功能，在巩固稳定住院保障水平的基础上，推动提高门诊待遇保障水平。建立健全职工门诊共济保障机制，改革职工医保个人账户，开展职工医保普通门诊统筹。完善城乡居民医保门诊保障政策，提升城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障水平。
四是医保公共服务更加便利。《规划》提出，要为参保群众和单位提供更加便捷、优质、高效、精细的服务。“十四五”期间，医保服务网更为完善，建立县、乡镇（街道）、村（社区）三级医保服务网络，合理布局服务网点，大力推进服务入镇进村，为群众提供家门口的医保服务。在完善服务网络的基础上，推动传统服务和新型服务共同发展，在积极推广经办大厅现场“一站式”服务的同时，加快构建互联网、医保电子凭证等智能化医保公共服务平台，推动医保公共服务“网上办”“码上办”“视频办”。以更加智慧便捷的网络为支撑，进一步扩大跨省异地就医直接结算范围，逐步实现住院门诊费用线上线下一体化的异地就医结算服务。
陕公网安备61072702000101号
返回顶部